El papel activo del paciente

¿Qué variables hay que tener en cuenta para explicar el éxito o fracaso de una terapia?

Por un lado tenemos la contribución del paciente con sus características diferenciales, y por otro están los terapeutas con su experiencia y habilidades comunicativas. A ambas partes hay que añadir el efecto que produce el enfoque terapéutico utilizado (sus supuestos teóricos, sus técnicas y criterios). Además, todas estas variables se deben entender siempre en interacción, pues en contra de la etimología de la palabra ‘paciente’, éste no es un sujeto pasivo, sino activo. El trabajo del terapeuta es adaptar los tratamientos existentes a las necesidades de los pacientes, así como crear una buena relación terapéutica sobre la que se va a basar todo el proceso.

Tras varios estudios realizados por diferentes autores es difícil mantener la idea de que son los terapeutas y sus técnicas los protagonistas del proceso de cambio. Parece muy clara la contribución de los pacientes al resultado final que, al menos cuantitativamente, es más decisiva que otras variables como la orientación psicoterapéutica o, incluso, la alianza terapéutica. De hecho, la evidencia empírica nos demuestra que las personas son solucionadoras de problemas activas y eficaces en su vida cotidiana, y esta actitud se mantiene cuando son usuarios de una psicoterapia.

Como especie, llevamos haciendo justamente eso decenas de miles de años: resolver problemas cambiando el entorno que nos rodea o cambiándonos a nosotros mismos para adaptarnos al contexto que no podemos modificar. Hay enfoques de psicoterapia que hacen descripciones bastante negativas de las personas; sin embargo, otros modelos tienen una visión más positiva del ser humano y buscan el lado fuerte de las personas para construir cambios desde sus recursos. Probablemente, tanto una visión como la otra puedan sustentarse en evidencias empíricas. E igualmente empíricos son los datos que demuestran que las personas tienen recursos y son expertos en resolver problemas.

Hay dos tipos de investigaciones que soportan esta última premisa: las que demuestran que las personas son capaces de enfrentarse a los problemas psicológicos sin ayuda de especialistas, y las que apuntan a que los usuarios de las psicoterapias son agentes activos altamente implicados en su proceso de cambio. Hablaremos a continuación de los temas que se han estudiado y que demuestran lo dicho anteriormente.

La resiliencia

Hace referencia a la capacidad de las personas para resistir y sobreponerse a ambientes desfavorecidos o a tremendos desastres. Algunos trabajos llevados a cabo sobre esta línea son:

En definitiva, muchas personas salen adelante en contextos difíciles, lo que parece una evidencia clara a favor de la tesis que afirma que las personas tienen recursos para enfrentarse a sus problemas.

La recuperación espontánea

El 90% de las personas afirma que ha tenido que superar problemas importantes a lo largo de su vida y la mayoría lo ha hecho sin la ayuda de un profesional. Esto incluye también trastornos tan relevantes como la conducta antisocial, las adicciones o los trastornos de personalidad.

La investigación sobre estrés postraumático (TEPT) nos aporta datos importantes que apoyan la fortaleza con la que nos enfrentamos a las adversidades. Casi la mitad de las personas sufren algún acontecimiento altamente traumático en algún momento de su vida, y de ellas sólo entre el 5 y el 10% acaba sufriendo TEPT. Además, entre el 40 y el 60% de quienes llegan a padecer TEPT se recuperan por sí solos.

En cuanto a depresión, se han revisado 21 estudios que analizan la evolución de personas diagnosticadas con este trastorno, y encuentran que el 23% se recupera sin ayuda en tres meses, el 32% en seis meses, y hasta el 53% en un año.

Todas ellas parecen pruebas sólidas de la capacidad del ser humano para recuperarse de problemas psicológicos graves.

El impacto de la autoayuda

Nos referimos aquí al impacto que tienen los libros y programas de autoayuda en sus usuarios. Algunos estudios encuentran que la eficacia de la llamada ‘biblioterapia’ se aproxima al de la psicoterapia. Cuando se comparan ambos tipos de intervenciones, biblioterapia y psicoterapia, se encuentran diferencias significativas a favor de la psicoterapia si hablamos de problemas más graves. Sin embargo, los datos no son concluyentes, y parece ser que las personas que leen y ponen en práctica los libros de autoayuda encuentran resultados aceptables y no muy diferentes a los de un tratamiento ‘cara a cara’ con un terapeuta. Una evidencia más del potencial de cambio de las personas.

La respuesta placebo

El placebo es una sustancia o acción que no tiene propiedades curativas, pero que produce un efecto terapéutico si la persona que la recibe está convencida de que es eficaz. Nuevamente, son varios los estudios que demuestran que los tratamientos placebo logran variaciones significativas en los problemas psicológicos en comparación con los casos que no reciben tratamiento. Uno de los trabajos más revolucionarios en este sentido fue el que llevó a cabo Kirsch en 2008, mostrando que el 75% de algunos antidepresivos es puro efecto placebo.

Un ejemplo potente de lo que consigue un placebo lo tenemos en el estudio de Kaptchuk y colaboradores sobre una muestra de pacientes con Síndrome de intestino irritable. Les asignaron al azar a tres grupos, ‘lista de espera’, ‘tratamiento placebo’ y ‘placebo con manejo clínico’. En este último caso, una profesional dedicaba un tiempo a hablar con el paciente de sus síntomas, a interesarse por su sufrimiento y crear expectativas de éxito. Se vio que era el tercer grupo el que experimentaba un mayor alivio de los síntomas, equiparando la mejoría a la que producen las dos medicaciones más utilizadas para el tratamiento del síndrome, manteniéndose los cambios en el tiempo. Es decir, demostraron que las palabras que acompañan a la prescripción de un medicamento influyen significativamente en los efectos de éste.

Los estudios han logrado clarificar, además, que la respuesta fisiológica asociada al efecto placebo consiste en un aumento de la producción de dopamina, que bloquea las hormonas del estrés, relaja y permite un mejor rendimiento cognitivo.

Resumimos: algunas personas son capaces de sobreponerse a los ambientes más difíciles, recuperarse de trastornos graves, beneficiarse de programas de autoayuda con muy poco apoyo de un terapeuta y, además, tienen potentes respuestas positivas ante estímulos que les ayudan a creer que los cambios son posibles.

Bien, pues estas mismas personas son también activas y colaboradoras cuando participan en un proceso terapéutico. Esto hace referencia a varios aspectos que os expongo a continuación:

Todo ello apoya la idea de que la psicoterapia debe entenderse como un proceso conjunto en que ambos, paciente y terapeuta, construyen conocimiento, lo que nos devuelve a la tesis de que no es el profesional el protagonista del proceso, sino que lo comparte con el paciente e, incluso, queda relegado a segundo plano en más de una ocasión.

Por supuesto, cada persona que busca ayuda es diferente, y cada una tiene su estilo de colaboración, implicándose más o menos, necesitando terapeutas más directivos o más flexibles, pero raramente son receptores pasivos del proceso.

¿Hasta qué punto, entonces, influye el grado de implicación del paciente en la terapia?

Implicación aquí significa disposición para trabajar, apertura para el cambio. Es decir, no basta sólo con estar motivado para cambiar, sino que además hay que involucrarse activamente en el proceso. Esta actitud es la que presentan los pacientes que están ahí porque quieren estar, y colaboran de la forma en que quieren colaborar.

En un estudio con personas diagnosticadas con depresión realizado en 2007, se demostró que la motivación para la autonomía (querer hacerse responsables de sus propias decisiones para mejorar) predice mejor los resultados finales que la propia alianza terapéutica; además, se vio que la motivación para la autonomía se desarrolla cuando hay un terapeuta que facilita que sean los pacientes quienes asuman la responsabilidad. Según esto, no basta únicamente con que la persona se sienta comprendida, sino que hay que devolverle que la responsabilidad para el cambio es suya y que tiene las competencias necesarias para llevarlo a cabo.

De igual forma, lo que los pacientes hacen en el periodo entre sesiones (como tareas o ejercicios para aplicar en su vida cotidiana) tiene su impacto sobre los resultados del tratamiento. Y es que los pacientes son creativos fuera de las sesiones, se organizan sus propias experiencias terapéuticas y comparan las ideas que sacan de la consulta con las opiniones de personas de su entorno. Así acaban extrayendo sus propias conclusiones y, por consiguiente, sus estrategias de solución, lo que favorece el progreso en la terapia.

Todo el planteamiento realizado hasta aquí apoya la idea de que las personas son capaces de cambiar y de implicarse activamente en su proceso de terapia, en interacción, por supuesto, con el tratamiento que se les aplica y la relación que se establece entre paciente y terapeuta. Así, para concluir, podemos enumerar algunas ideas que ayuden a reforzar ese papel activo de los pacientes:

¿El psicoterapeuta es importante en la relación de ayuda? Indudablemente, sí. Ahora bien, ¿es el protagonista, como se ha defendido durante tanto tiempo? Creo que contamos con datos suficientes hoy día para decir que no lo es y ceder ese lugar privilegiado a la persona que acude a consulta, que sí es la protagonista de su propia vida.

Referencia: Rodríguez-Morejón, A. (2016, enero). El cliente en psicoterapia: contribución al resultado terapéutico. Anales de Psicología, 32, nº1, 1-8.

Esperanza Gómez Harriero

hola@esperanzaharriero.com

@EGHarriero

Según esta descripción clásica del proceso, es el terapeuta el protagonista del trabajo terapéutico; y de ello se deduce que, si todos esos pasos se cumplen, el resultado de la intervención debería estar garantizado. Entonces, ¿cuál es el papel de los pacientes? La tesis que se defiende en este artículo es que la contribución del paciente es esencial para el éxito del proceso terapéutico. ¿Qué variables hay que tener en cuenta para explicar el éxito o fracaso de una terapia?Por un lado tenemos la contribución del paciente con sus características diferenciales, y por otro están los terapeutas con su experiencia y habilidades comunicativas. A ambas partes hay que añadir el efecto que produce el enfoque terapéutico utilizado (sus supuestos teóricos, sus técnicas y criterios). Además, todas estas variables se deben entender siempre en interacción, pues en contra de la etimología de la palabra ‘paciente’, éste no es un sujeto pasivo, sino activo. El trabajo del terapeuta es adaptar los tratamientos existentes a las necesidades de los pacientes, así como crear una buena relación terapéutica sobre la que se va a basar todo el proceso. Tras varios estudios realizados por diferentes autores es difícil mantener la idea de que son los terapeutas y sus técnicas los protagonistas del proceso de cambio. Parece muy clara la contribución de los pacientes al resultado final que, al menos cuantitativamente, es más decisiva que otras variables como la orientación psicoterapéutica o, incluso, la alianza terapéutica. De hecho, la evidencia empírica nos demuestra que las personas son solucionadoras de problemas activas y eficaces en su vida cotidiana, y esta actitud se mantiene cuando son usuarios de una psicoterapia. Como especie, llevamos haciendo justamente eso decenas de miles de años: resolver problemas cambiando el entorno que nos rodea o cambiándonos a nosotros mismos para adaptarnos al contexto que no podemos modificar. Hay enfoques de psicoterapia que hacen descripciones bastante negativas de las personas; sin embargo, otros modelos tienen una visión más positiva del ser humano y buscan el lado fuerte de las personas para construir cambios desde sus recursos. Probablemente, tanto una visión como la otra puedan sustentarse en evidencias empíricas. E igualmente empíricos son los datos que demuestran que las personas tienen recursos y son expertos en resolver problemas. Hay dos tipos de investigaciones que soportan esta última premisa: las que demuestran que las personas son capaces de enfrentarse a los problemas psicológicos sin ayuda de especialistas, y las que apuntan a que los usuarios de las psicoterapias son agentes activos altamente implicados en su proceso de cambio. Hablaremos a continuación de los temas que se han estudiado y que demuestran lo dicho anteriormente. La resilienciaHace referencia a la capacidad de las personas para resistir y sobreponerse a ambientes desfavorecidos o a tremendos desastres. Algunos trabajos llevados a cabo sobre esta línea son:Un estudio en el que hacen un seguimiento a todos los niños de una isla hawaiana en el año 1955. Encontraron que el 66% de los que crecen en los ambientes más desfavorecidos tienen problemas de conducta y escolares a los 10 años de edad, y problemas legales o de salud mental a los 18. Sin embargo, a los 40 años casi todos se habían convertido en adultos perfectamente integrados en la sociedad.tUn seguimiento de 35 años a un grupo de hombres. El 64% de los que a los 24 años eran considerados como ‘casos sin solución’, a los 60 se encontraban dentro de los indicadores más altos de salud mental. En definitiva, muchas personas salen adelante en contextos difíciles, lo que parece una evidencia clara a favor de la tesis que afirma que las personas tienen recursos para enfrentarse a sus problemas. La recuperación espontáneaEl 90% de las personas afirma que ha tenido que superar problemas importantes a lo largo de su vida y la mayoría lo ha hecho sin la ayuda de un profesional. Esto incluye también trastornos tan relevantes como la conducta antisocial, las adicciones o los trastornos de personalidad. La investigación sobre estrés postraumático (TEPT) nos aporta datos importantes que apoyan la fortaleza con la que nos enfrentamos a las adversidades. Casi la mitad de las personas sufren algún acontecimiento altamente traumático en algún momento de su vida, y de ellas sólo entre el 5 y el 10% acaba sufriendo TEPT. Además, entre el 40 y el 60% de quienes llegan a padecer TEPT se recuperan por sí solos. En cuanto a depresión, se han revisado 21 estudios que analizan la evolución de personas diagnosticadas con este trastorno, y encuentran que el 23% se recupera sin ayuda en tres meses, el 32% en seis meses, y hasta el 53% en un año. Todas ellas parecen pruebas sólidas de la capacidad del ser humano para recuperarse de problemas psicológicos graves. El impacto de la autoayudaNos referimos aquí al impacto que tienen los libros y programas de autoayuda en sus usuarios. Algunos estudios encuentran que la eficacia de la llamada ‘biblioterapia’ se aproxima al de la psicoterapia. Cuando se comparan ambos tipos de intervenciones, biblioterapia y psicoterapia, se encuentran diferencias significativas a favor de la psicoterapia si hablamos de problemas más graves. Sin embargo, los datos no son concluyentes, y parece ser que las personas que leen y ponen en práctica los libros de autoayuda encuentran resultados aceptables y no muy diferentes a los de un tratamiento ‘cara a cara’ con un terapeuta. Una evidencia más del potencial de cambio de las personas. La respuesta placeboEl placebo es una sustancia o acción que no tiene propiedades curativas, pero que produce un efecto terapéutico si la persona que la recibe está convencida de que es eficaz. Nuevamente, son varios los estudios que demuestran que los tratamientos placebo logran variaciones significativas en los problemas psicológicos en comparación con los casos que no reciben tratamiento. Uno de los trabajos más revolucionarios en este sentido fue el que llevó a cabo Kirsch en 2008, mostrando que el 75% de algunos antidepresivos es puro efecto placebo. Un ejemplo potente de lo que consigue un placebo lo tenemos en el estudio de Kaptchuk y colaboradores sobre una muestra de pacientes con Síndrome de intestino irritable. Les asignaron al azar a tres grupos, ‘lista de espera’, ‘tratamiento placebo’ y ‘placebo con manejo clínico’. En este último caso, una profesional dedicaba un tiempo a hablar con el paciente de sus síntomas, a interesarse por su sufrimiento y crear expectativas de éxito. Se vio que era el tercer grupo el que experimentaba un mayor alivio de los síntomas, equiparando la mejoría a la que producen las dos medicaciones más utilizadas para el tratamiento del síndrome, manteniéndose los cambios en el tiempo. Es decir, demostraron que las palabras que acompañan a la prescripción de un medicamento influyen significativamente en los efectos de éste. Los estudios han logrado clarificar, además, que la respuesta fisiológica asociada al efecto placebo consiste en un aumento de la producción de dopamina, que bloquea las hormonas del estrés, relaja y permite un mejor rendimiento cognitivo. Resumimos: algunas personas son capaces de sobreponerse a los ambientes más difíciles, recuperarse de trastornos graves, beneficiarse de programas de autoayuda con muy poco apoyo de un terapeuta y, además, tienen potentes respuestas positivas ante estímulos que les ayudan a creer que los cambios son posibles. Bien, pues estas mismas personas son también activas y colaboradoras cuando participan en un proceso terapéutico. Esto hace referencia a varios aspectos que os expongo a continuación:Un 60% de las personas que acuden a terapia traen cambios pre-tratamiento, lo que quiere decir que han empezado a hacer algo diferente respecto al problema, lo que ha provocado una mínima mejoría antes incluso de la primera sesión.tLas personas que eligen a su terapeuta protagonizan entre un 35 y un 50% menos de abandonos, además de obtener mejores resultados finales. Cuando un paciente escoge a su psicoterapeuta suele tener ciertas preferencias, como la edad, el sexo o la cultura de éste, así como ideas previas sobre en qué debe consistir el tratamiento (actividades que deberían realizarse, enfoque u orientación).tDurante el proceso, los pacientes evalúan constantemente el desempeño del terapeuta, tratan de entender su programa de trabajo y de responder a las expectativas que éste se crea. Del mismo modo, son conscientes de las limitaciones que tiene, así que seleccionan lo que les sirve y desechan lo demás. Hay evidencias de que las personas llegan a consulta con sus propias ideas sobre lo que necesitan, las comparan con las propuestas de los terapeutas y, si no coinciden, seleccionan sólo lo que les parece útil. Todo ello apoya la idea de que la psicoterapia debe entenderse como un proceso conjunto en que ambos, paciente y terapeuta, construyen conocimiento, lo que nos devuelve a la tesis de que no es el profesional el protagonista del proceso, sino que lo comparte con el paciente e, incluso, queda relegado a segundo plano en más de una ocasión. Por supuesto, cada persona que busca ayuda es diferente, y cada una tiene su estilo de colaboración, implicándose más o menos, necesitando terapeutas más directivos o más flexibles, pero raramente son receptores pasivos del proceso. ¿Hasta qué punto, entonces, influye el grado de implicación del paciente en la terapia?Implicación aquí significa disposición para trabajar, apertura para el cambio. Es decir, no basta sólo con estar motivado para cambiar, sino que además hay que involucrarse activamente en el proceso. Esta actitud es la que presentan los pacientes que están ahí porque quieren estar, y colaboran de la forma en que quieren colaborar. En un estudio con personas diagnosticadas con depresión realizado en 2007, se demostró que la motivación para la autonomía (querer hacerse responsables de sus propias decisiones para mejorar) predice mejor los resultados finales que la propia alianza terapéutica; además, se vio que la motivación para la autonomía se desarrolla cuando hay un terapeuta que facilita que sean los pacientes quienes asuman la responsabilidad. Según esto, no basta únicamente con que la persona se sienta comprendida, sino que hay que devolverle que la responsabilidad para el cambio es suya y que tiene las competencias necesarias para llevarlo a cabo. De igual forma, lo que los pacientes hacen en el periodo entre sesiones (como tareas o ejercicios para aplicar en su vida cotidiana) tiene su impacto sobre los resultados del tratamiento. Y es que los pacientes son creativos fuera de las sesiones, se organizan sus propias experiencias terapéuticas y comparan las ideas que sacan de la consulta con las opiniones de personas de su entorno. Así acaban extrayendo sus propias conclusiones y, por consiguiente, sus estrategias de solución, lo que favorece el progreso en la terapia. Todo el planteamiento realizado hasta aquí apoya la idea de que las personas son capaces de cambiar y de implicarse activamente en su proceso de terapia, en interacción, por supuesto, con el tratamiento que se les aplica y la relación que se establece entre paciente y terapeuta. Así, para concluir, podemos enumerar algunas ideas que ayuden a reforzar ese papel activo de los pacientes:Al ser el paciente el protagonista, los profesionales tendríamos que elegir técnicas que activen sus recursos y favorezcan su implicación.tEs importantísimo escuchar y privilegiar las experiencias del paciente, así como sus ideas sobre el cambio que quiere llevar a cabo.tSabiendo que cada persona es la que mejor sabe sobre sí misma y lo que ha vivido, se hace más que necesario validar sus historias.tEs fundamental ajustarse a los pacientes a la hora de decidir cómo trabajar en la terapia, teniendo en cuenta sus preferencias, sus teorías explicativas sobre los problemas y sobre cómo han de producirse los cambios, su estilo y grado de implicación, y sus valores culturales y religiosos. ¿El psicoterapeuta es importante en la relación de ayuda? Indudablemente, sí. Ahora bien, ¿es el protagonista, como se ha defendido durante tanto tiempo? Creo que contamos con datos suficientes hoy día para decir que no lo es y ceder ese lugar privilegiado a la persona que acude a consulta, que sí es la protagonista de su propia vida. Referencia: Rodríguez-Morejón, A. (2016, enero). El cliente en psicoterapia: contribución al resultado terapéutico. Anales de Psicología, 32, nº1, 1-8. Esperanza Gómez Harrierohola@esperanzaharriero.com@EGHarrierohttps://www.facebook.com/HarrieroPsicoterapiaswww.esperanzaharriero.com